形式

这些表格以PDF文件的形式提供. 只需点击表格,打印表格,然后填写即可.

初级保健提供者选择表 -蓝十字社区百周年纪念成员必须选择一个PCP. 填写PCP信息,并将填妥的表格邮寄至BCBSNM.

婴儿汽车座椅和婴儿床计划 -用这张表格写下你去看医生的次数. 每次就诊你的医生都签字了吗. 在将表格发送至BCBSNM之前,请按照表格上的说明进行操作.

宝贝包装载体 -如果您参加了“特殊开始®”项目并完成了产后检查(宝宝出生后21-56天),您可以从BCBSNM获得一份包装盒。. 用这张表格填写你去看医生的情况. 您的医生必须在表格上签字并注明日期,然后您才能将表格发送给BCBSNM.

眼镜报销 -此表格仅适用于21岁及以上患有糖尿病和/或高血压的人口成员. 使用这个表格来记录眼科医生的检查和检查结果. 您的医生必须在表格上签字并注明日期,然后您才能将表格发送给BCBSNM.

患者药物清单表 -将你的用药记录在手边,与你的医生分享.

医疗补助处方药索赔表 -填写此表格,提交处方索赔. 你必须将药房收据的正本连同表格一起提交.

医疗补助处方邮购表格 -使用此表格邮寄订购新的或补充处方维持药物. 将填妥的表格寄往表格上的地址. 你必须附上医生签字的处方原件.

医疗补助Rx邮购传单 -学习如何订购长期或每天服用的药物. 你可以让人送货上门.

交通-里程报销表 ——也看到 里程发还指引

交通-膳食和住宿费用报告表 ——也看到 膳食和住宿报销指南

交通服务人员提供表格 -如果你想带某人去赴约,请使用此表格. 你的医生需要确认护送你的人在医学上是必要的. 你必须先把这张表格送来,然后才能安排带人去. 您的医生可将填妥的表格传真至1-.

会员上诉申请表格 -你或你的指定代表可使用此表格提出上诉. 请参阅表格上的说明,了解如何提出上诉.

供应商上诉申请表格 -你可以让你的医疗服务提供者为你提交上诉. 请使用此表格并按照说明操作. 您的提供商将需要包含某些信息来支持请求. 另外,你必须在表格上签名. 一旦完成,将其发送到表格上显示的地址.

授权书表格 -如果你无法做出医疗决策,请让你信任的人来做. 按照表格上的说明去做.

标准授权表格和其他隐私表格